LE PRESERVATIF PROTEGE-T-IL
VRAIMENT CONTRE LE SIDA ?

UN DOCUMENT DE LA SACREE CONGREGATION POUR LA FAMILLE

INTRODUCTION

Parce qu'il n'existe pas de vaccination contre l'infection à VIH/SIDA, et parce que la thérapeutique spécifique contre le virus, en dépit de ses progrès, ne donne pas de guérison, mais seulement, dans les meilleurs cas, une stabilisation du SIDA, et de plus est hors de portée de la plupart des personnes infectées par le VIH, tous les efforts dans la lutte contre cette maladie ont été dirigés vers la prévention.

La véritable prévention passe par le changement de comportement, qu'il s'agisse de promiscuité sexuelle, d'homosexualité, ou d'addiction à des drogues injectées par voie intra-veineuse. Mais une telle prévention nécessite un véritable changement culturel auquel notre époque semble pour l'instant se refuser.

C'est pourquoi il a été proposé, dès le début de l'épidémie, d'en limiter les effets dévastateurs et la dissémination par l'usage, dans les rapports sexuels à risque, du préservatif masculin. Les autorités sanitaires, appuyées en cela par les gouvernements, ont donc promu à grand renfort de publicité l'usage du fourreau pénien en latex. Cette promotion massive a été basée sur le leitmotiv que le préservatif était actuellement l'unique moyen de prévention du SIDA à notre disposition. Ce dont on peut s'étonner, à propos de cette promotion élective, est que le préservatif soit devenu dans les esprits comme dans le discours des médecins, des associations de lutte contre le SIDA, et des hommes politiques une sorte d'arme absolue, dont la contestation prendrait un caractère quasi-blasphématoire. Certains hommes politiques n'ont ils pas cru opportun d'aller jusqu'à accuser le Saint Père de "crime contre l'humanité" et de proposer son jugement en Cour Internationale de Justice parce que le Chef de l'Eglise Catholique s'était permis de mettre en doute la moralité du dit préservatif et de rappeler que la seule prévention efficace était la chasteté.

Certaine Commission d'une Conférence Episcopale, présidée par un évêque, a semblé récemment se ranger à "l'opinion politiquement correcte" du moment, en déclarant le préservatif "nécessaire"1. Il est en fait rapidement apparu rapidement qu'il y avait là en fait une ample manipulation par les médias d'un fragment du texte de cette Commission, mais le mal avait été déjà fait. Malgré les mises au point ultérieures, les gens - y compris bien des Evêques catholiques de par le monde - sont restés sur la première impression. Paradoxalement c'est une voix médicale qui s'est élevée dans le très respectable British Journal of Medicine pour prendre à partie le "nécessaire" des évêques en rappelant que le préservatif était loin d'avoir la "fiabilité" que lui accordait généreusement la commission épiscopale2.

Tandis que les jeunes sont devenus la cible préférée de la propagande en faveur du préservatif, qu'on les avise d'en avoir toujours un à portée de la main, dans la poche, le porte monnaie ou le sac, tandis que des distributeurs de préservatifs sont venus orner tous les lieux publics et les établissements scolaires, l'infection à VIH a continué tranquillement sa progression, sans paraître trop impressionnée par la redoutable barrière de latex qu'on a voulu lui opposer depuis quinze ans. Par exemple, alors que, en France, il y avait en 1989 3000 cas de SIDA déclarés et environ 30.000 sujets VIH-séropositifs, on comptait en 1996 39.755 cas de SIDA déclarés depuis l'origine dont 61,4% étaient déjà morts et 110,000 sujets séropositifs. Le nombre total réel de cas de SIDA depuis le début de l'épidémie est estimé entre 45.500 and 50.000, avec 6000 nouveaux cas chaque année depuis 19933. La France détient d'ailleurs un record d'infection avec 627 nouveaux cas de SIDA déclarés par année et par million d'habitants pour 845 en Espagne, 482 en Italie, 322 au Danemark, 191 en Angleterre, 90 en Finlande. On ne peut donc pas dire que la promotion spécialement active du préservatif en France ait arrêté, en quelque manière que ce soit, l'épidémie de SIDA. Le léger fléchissement de la mortalité par SIDA noté en France en 1995 ne reflétait en fait que la fin de la grande vague d'infection des années 80, mais le fait que l'âge de décès par SIDA s'abaisse régulièrement est inquiétant et ne préjuge pas bien de l'avenir immédiat. Si la contamination des toxicodépendants par seringues-aiguilles contaminées a diminué, la contamination hétérosexuelle augmente régulièrement (de 20% entre 1993 et 1994). On peut donc légitimement s'interroger sur la validité de cette stratégie "tout-préservatif".

La question qui est ici posée est la suivante: le préservatif est-il ce moyen absolu de prévention du SIDA dont on nous parle? Ou y-a-t-il une limite à son efficacité qui expliquerait les chiffres qui viennent d'être donnés?

I - LES ECHECS DU PRÉSERVATIF

Ce que les campagnes de promotion ne disent pas, c'est que le préservatif n'est pas l'instrument magique auquel on veut faire croire, mais a ses limites, bien naturelles, d'efficacité. Il ne peut pas protéger à 100%.

A - LE TAUX D'INSUCCÈS DU PRÉSERVATIF COMME CONTRACEPTIF

Les préservatifs furent conçus initialement pour servir de contraceptifs mécaniques. L'index de Pearl du contraceptif est compris entre 2 et 15, avec une valeur moyenne entre 2 et 34.Le taux d'échec du préservatif masculin dans la prévention de la grossesse, défini comme la probabilité de grossesse sur une période d'un an pour une femme n'utilisant que le préservatif comme moyen contraceptif est de l'ordre de 5 à 30% (4% dans les couples très motivés d'une Association de Planning Familial selon Vessey), entre 6 et 22% des couples étudiés par Grady5. Une étude américaine à large échelle sur l'efficacité de différents préservatifs pour prévenir les grossesses montre in échec de 15% chez les jeunes usagers dans leur première année d'utilisation, et un échec de 2% chez les couples experts dans l'usage du dispositif6 Dans une revue faite par Gordon le taux d'échec du préservation dans la prévention des grossesses varie entre 10 et 30%7 (5 à 12% par et par année de contraception par préservatif)8 Ces échecs sont expliqués par une mauvaise utilisation du préservatif et aussi par des fuites et des déchirures de l'instrument9. Dans un article récent il a été dit que l'échec du préservatif était la cause première des grossesses non désirées. Sur les 4666 femmes qui vinrent avorter au Marie Stopes Centre à Leeds entre 1989 et 1993, 40% d'entre elles rendirent l'échec du préservatif responsable de leur grossesse non désirée10. La cause la plus fréquente d'échec du condom, selon Gordon, serait les déchirures. Considérant que la période fertile chez l'homme occupe 6 à 10 jours du cycle, éliminant le facteur de fertilité, un échec de contraception constaté ne représente que 21 à 36% des échecs réels du préservatif dans l'établissement d'une barrière efficace face au sperme. Le taux réel d'échec pourrait être 3 à 5 fois plus élevé11.

B - ECHEC DES PRÉSERVATIFS A EMPÊCHER LES MST

Abandonnés comme contraceptifs, les préservatifs ont été proposés dans notre siècle pour des raisons de prophylaxie antivénérienne, pour empêcher la transmission des maladies sexuellement transmissibles (MST). Cependant, de façon d'ailleurs logique, on observa un taux d'échec dans cette prévention comparable à celui noté dans la prévention des grossesses12. D.Barlow, sur un total de 3543 diagnostics de gonorrhée chez des hommes observés durant une période de six mois, trouva que les utilisateurs de préservatif (247 hommes) avaient un peu moins de MST (259) que les non-utilisateurs (3543 sur un total de 3300 malades). Les urétrites non spécifiques se rencontrèrent aussi souvent dans le groupes des utilisateurs que dans le reste des patients de la clinique13. Cohen et al. effectuèrent une étude dans laquelle des malades ayant contracté une MST reçurent une formation à l'utilisation des préservatifs. Dans les 9 mois suivant cette formation, 19.9% des hommes et 12.6% des femmes revinrent avec une nouvelle MST, certains plusieurs fois de suite. Le taux de réinfection par MST augmenta en fait chez les femmes à la suite de cette formation14. Une étude faite dans une clinique génito urinaire de Londres montra que, bien que l'utilisation des préservatifs avait augmenté de 4% à 21% entre 1982 et 1992, celle-ci n'avait pas eu d'impact sur le nombre de maladies sexuellement transmissible à virus observées15. Le gouvernement des Etats Unis a d'ailleurs retiré le financement accordé de 2,6 million de dollars d'une étude sur les préservatifs dans la crainte qu'un nombre inacceptable d'utilisateurs de préservatifs ne soient infectés au cours de cette étude. Le préservatif réduirait les infections bactériennes sexuellement transmissibles selon un taux de 2 sur 1016.

Des études réalisées par le MISH (Medical Institute for Sexual Health) aux Etats Unis sur la transmission d'infections génitales à Chlamydiae ont montré que lorsque des partenaires non mariés utilisaient un préservatif comme prophylactique lors de leurs rapports sexuels, le préservatif n'empêchait pas la transmission des Chlamydiae et paraissait même l'exagérer17.

C - TAUX D'ECHEC DES PRÉSERVATIFS DANS LES RAPPORTS HOMOSEXUELS MASCULINS

Même si les préservatifs étaient de bons agents contraceptifs, leur efficacité serait moindre dans les rapports homosexuels anaux. Dans une publication du US Department of Health and Human Services sur "Préservatifs et Maladies sexuellement transmissibles..particulièrement le SIDA", l'ancien Chirugien Général C.Everett Koop écrivait que "les préservatifs donnent une certaine protection, mais le rapport anal est simplement une pratique trop dangereuse". La publication ajoutait: "Les préservatifs sont davantage susceptibles de se rompre durant un rapport anal que durant les autres types de rapport sexuel à cause de l'importance particulière des frictions et autres stress qui y sont en jeu. Mème si les préservatifs ne se rompaient pas, le rapport anal est très risqué parce qu'il provoque des déchirures et des saignements des tissus dans le rectum. Ces contusions permettent aux germes de passer plus facilement d'un partenaire à l'autre"18.

Dans l'édition du 18 septembre 1987 de U.S.A.Today, l'ancien Chirurgien Général soulignait à nouveau ce point: " Bien plus d'échecs sont à prévoir pour le préservatif dans des rapports rectaux que dans des rapports vaginaux, et il est important de le savoir". D'autres chercheurs ont exprimé la même préoccupation. Il a été consigné dans le British Medical Journal que "rien ne prouve que la membrane habituelle des préservatifs puisse résister au rapport sexuel anal". Des recherches spécifiques ont indiqué que le taux d'échec du préservatif est en fait élevé chez les homosexuels mâles19.

Cet échec des préservatifs dans la prévention des MST et donc du VIH/SIDA s'explique à trois niveaux:´

- technique (porosité, fuites, ruptures, dégradation du latex);

- utilisation (contamination du préservatif, contenu répandu au dehors);

- contournement de l'obstacle par le virus (contamination avant l'installation du préservatif, et par les secrétions émises durant le rapport sexuel).

II - EFFICACITÉ TECHNIQUE DES PRÉSERVATIFS

Le rôle protecteur des préservatifs peut se montrer défaillant pour trois raisons techniques:

- la structure poreuse du latex

- la possibilité de fuites et de ruptures

- la dégradation possible du latex

A - LA STRUCTURE DU LATEX

Certaines études in vitro ont montré que les membranes de latex des préservatifs étaient imperméables au VIH et autres agents des MST20. Cependant, ces résultats ont été mis en question - en particulier lors de la Vth International Conference on AIDS à Montreal - après que des préservatifs bien contrôlés, issus de fabricants bien connus aient montré une perméabilité à des microsphères de taille supérieure à celle du VIH (6 préservatifs sur 69)21. Gordon concluait de ces résultats que les méthodes actuelles pour contrôler la qualité des condoms n'étaient pas suffisantes pour que l'on puisse en déduire que les préservatifs étaient imperméables au VIH22.

Le VIH est en effet un virus très petit (90 à 120 nm). il est 60 fois plus petit que la bactérie qui cause la syphilis et 450 plus petit que les spermatozoïdes23. C'est du reste le fait que les VIH aient pu passer la filtration destinée à retirer les champignons et les bactéries du plasma qui amena les premiers chercheurs à identifier comme virus l'agent causal du SIDA24. l est clair que l'utilisation d'un préservatif de latex comme barrière de protection contre un virus pose un autre problème que celui de la prévention d'une infection bactérienne ou du passage de spermatozoïdes.

L'efficacité de l'effet de barrière et l'intégrité des préservatifs en latex est testée au travers d'une épreuve de fuit. Pour les VIH, tout orifice plus grand que 0,10m serait à considérer comme une fuite au travers de laquelle le virus pourrait passer. Le problème est que la sensibilité du test de fuite pour de petits défauts de la membrane n'est pas très grande. On a calculé que le plus petit orifice détectable par ce test sous des conditions idéales devait mesurer 10-12 microns25. Cette limite de sensibilité du test rend critique le problème des défauts des membranes en élastomères.

L'intégrité de la structure du latex dépend de la formation d'un film cohérent par coacervation et coalescence des particules de latex. Dans le latex naturel ces particules mesurent de 0.1 à 5 microns. La très petite taille des virus pose une exigence inhabituelle sur tout matériel devant faire office de barrière. Bien que l'on suppose que la structure initiale capillaire du latex, d'avant lavage, traversée par des passages interstitiels, s'effondre lorsque le film sèche, l'examen en microscopie optique suggère la persistance d'une structure rappelant les particules originelles du caoutchouc. Cette structure originelle de particules se perpétue dans le matériel ultime sous forme d'un réseau étendu de pores26. Ces pores ont des diamètres atteignant 1,5 microns, comme le montre les images de microscopie électronique27. Le lavage par gel humide semble diminuer la porosité de la surface, suggérant que la structure poreuse est un reflet de la présence de résidus hydrosolubles qui empêchent la coalescence des particules de latex.

Les gants en latex produits par quatre manufactures différentes, examinés au microscope électronique, montrent des creux allant jusqu'à 15 microns de largeur et 30 microns de profondeur. Plus importants pour la question du passage du VIH, des passages de 5 mm de large, traversant toute l'épaisseur de la membrane, ont été trouvés sur des sections fracturées par congélation de tous les gants28. En se basant sur ces faits, les chercheurs ont recommandé à ceux manipulant des éléments infectés par le VIH de porter deux paires de gants superposées. Une même recommandation a été faite en ce qui concerne les préservatifs29. A cela doivent être ajoutées les anecdotes relatant le passage de secrétions corporelles au travers des gants en latex portés par les médecins lors de leur examen et les infirmières. Les chirurgiens mettent une second paire de gants lorsqu'ils arrivent au niveau des tissus particulièrement exposés à l'infection, tels que les os, au cours d'une intervention chirurgicale. La taille déduite expérimentalement des défauts du latex naturel varie entre 5 et 70 microns. Les différents protocoles d'expérience ont donné des résultats qui concordent entre eux.

Donc, la présence de défauts dans le latex, due à la structure en particules de ce matériel, est bien établie. L'utilisation d'un tel matériel pour une barrière de protection contre un virus de 100 nanomètres semble peu sage. Le latex ne peut que réduire la probabilité de transmission du virus. Mais il ne s'agit que d'une réduction, pas d'une barrière absolue. Il y a des pores dans le latex et ces pores sont suffisamment grands pour laisser passer des particules de la taille du VIH, et même de la taille de spermatozoïdes pour certains de ces pores30. Carey et coll. ont observé au travers 33% des membranes des préservatifs en latex étudiés, le passage de particules de la taille du VIH 31.

On dit que, comme le VIH est associé aux spermatozoïdes, ces pores du latex n'ont pas une réelle importance parce que les spermatozoïdes ne peuvent pas de toutes façons passer au travers. Les pores naturels trouvés dans les préservatifs en latex ne permettraient pas le passage du VIH, parce que celui-ci est dans les spermatozoïdes et que l'ensemble est trop grand pour passer au travers de ces pores. Mais ceci est trompeur. Les articles de Anderson 32 et Scofield33 ont été certes utilisés pour supporter ces allégations. Ces articles signalent que le VIH est présent dans le sperme sous la double forme de l'association à des cellules et du virus libre. Ces articles montraient aussi que la première des cellules avec laquelle le VIH s'associe est le globule blanc et que les leucocytes semblent constituer un composant très infectant du sperme. Ils pourraient servir comme vecteurs dans la transmission du VIH. Anderson souligne aussi que "il y a une grande chance pour que des virus VIH-1 sous forme libre, présents dans le sperme, puisse passer dans l'organisme du partenaire". Les deux articles semblent différer sur un point. Anderson écrit que "le sperme peut aussi servir de vecteur de la transmission de VIH-1 mais que des faits conclusifs manquent à ce propos". Scofield propose pour sa part que "le sperme absorbe directement et incorpore VIH-1, que le DNA viral est transmis du sperme aux cellules-cibles du tractus génital". Ce qui paraît clair est le fait que le VIH existe bien dans un état libre, non combiné à des cellules dans le sperme et qu'il est très vraisemblable qu'il est alors infectant et que si une fraction du VIH se trouve associée au sperme, alors le sperme peut agir en augmentant réellement l'infectivité virale.

Il est dit que, en effet, un condom asséché laisserait passer le VIH (et d'autres virus) par ses pores, mais que l'humidification du préservatif le rend imperméable au VIH, à cause de la tension hydrostatique qui empêche tout passage de particules du genre du VIH. Le latex serait imperméable au VIH, bien que laissant passer le virus de l'hépatite34. Cependant, si la surface du préservatif est enduite d'huile (par exemple par un liquide lubrifiant huileux), alors la tension superficielle à la surface du préservatif diminue, ce qui abaisse l'obstacle opposé au passage de l'eau et des molécules ou corps hydrophiles (virus). Les utilisateurs de préservatifs sont donc avisés de ne pas utiliser des liquides lubrifiants huileux lors des rapports sexuels. L'huile rendrait le latex cassant.

B - LA POSSIBILITÉ DE FUITES ET DE RUPTURES

R. Gordon pense que les préservatifs en latex échouent à prévenir les grossesses à cause des ruptures de ces éléments. Rompre le préservatif alors qu'on l'utilise n'a rien d'excep tionnel. Cela arriverait dans 1,4% des cas, selon le Pr. J.G. Girard, Directeur du Service de Santé Publique français. Ce taux de rupture s'éleverait jusqu'à 5% en cas de sodomie, selon I. Vicenzi35. Golombok et coll., étudiant l'utilisation des préservatifs chez 262 hommes homosexuels trouva un taux de rupture de 1 sur 27 préservatifs durant les rapports anaux. 31% de ceux qui avaient utilisé un préservatif lors d'un rapport anal reportaient au moins un incident de rupture36. Steiner et cool. ont observé que les lots plus récents de condoms ont un taux de rupture de 3.5-8.8% tandis que le taux de rupture pour des lots plus anciens va de 9.8% à 18.6%37. Cependant, J.Richters et coll. n'ont observé, en Australie, qu'un taux de rupture de 0,5% (3 sur 664 préservatifs) dans les préservatifs utilisés pour rapport sexuel vaginal chez 4 prostituées féminines. Ils attribuent ce taux très modéré de rupture à l'expérience de la prostitution, où les rapports sont plus courts que ceux des "rapports sexuels amateurs", et où les utilisateurs ont plus d'expérience38. Dans une étude faite par Ahmed et coll., 29-42% de ceux qui ont utilisé des préservatifs ont eut au moins une rupture de préservatif.39. Dans une enquête effectuée par l'Université de Manchester, 52% de ceux qui avaient obtenu des préservatifs par leur clinique de planning familial éprouvèrent au moins une fois ou un éclatement ou un départ du préservatif durant les trois mois précédant l'enquête40. Les auteurs se déclarèrent surpris de trouver combien les personnes participant à cette enquête avaient eut des "accidents" avec les contraceptifs, même ceux qui apparemment utilisaient les préservatifs comme leur méthode de contraception élective, et cela alors que ces personnes avaient reçu une information détaillée sur la façon d'utiliser correctement les préservatifs. Dans des études de Albert et coll.41 et Wright et coll.42, respectivement 36% et 38% des répondants rapportèrent des épisodes de rupture de préservatif.

Pour une plus grande sécurité, les utilisateurs de préservatifs devraient donc être invités à utiliser deux préservatifs, l'un sur l'autre, ou d'utiliser des préservatifs faits en un matériau plus solide que le latex, et totalement imperméable (par exemple l'acier inoxydable).

C - LA DÉGRADATION DU LATEX

Les préservatifs en latex doivent être stockés de façon adéquate et utilisés correctement afin d'éviter la dégradation du latex. En effet, le latex se détériore avec le temps et devient cassant lorsqu'il se trouve exposé au soleil, à la lumière solaire, et aux lubrifiants huileux.

Les préservatifs sont sensibles au froid et au chaud; pourtant ils ne sont pas transportés dans des véhicules climatisés. Vesey, dans son étude des préservatifs43, vérifia 72,000 camions et pu produire des photographies montrant des oeufs en train de frire dans la partie arrière de camions où étaient stockés les préservatifs.

Pour un usage plus effectif et plus sûr des préservatifs, les utilisateurs sont avisés:

- de lire l'étiquette du produit pour vérifier ce qu'il est supposé empêcher;

- de faire attention aux dates d'expiration des préservatifs avec spermicides;

- d'utiliser un lubrifiant aqueux;

- de se méfier des préservatifs vendus en distributeurs (sont-ils exposés au chaud et au froid?);

- de ne pas conserver dans le porte-monnaie ou le sac un préservatif pour plus de quelques heures;

- de ne pas conserver de préservatifs dans la boite à gants de la voiture;

- de ne pas ouvrir le paquet de préservatifs avec les dents, des ongles pointus ou des ciseaux;

- de faire attention à l'ouverture du paquet, en contrôlant ses gestes;

- de vérifier si le préservatif n'est pas collant, ou du type chewing gum, ou adhérant à lui-même;

- de vérifier si le préservatif n'est pas cassant et ne présente pas de trous ou de déchirures;

- de ne pas dérouler le préservatif pour l'examiner;

- de faire attention à ne pas abuser d'alcool ou de drogues car ceux-ci rendent oublieux des conditions de bon emploi ou diminuent l'aptitude à utiliser correctement les préservatifs.

Cette liste étant donnée, et sachant que 83% des jeunes entre 14 et 15 ans disent que leur premier rapport sexuel n'était pas prévu, quelles sont les directives que l'on peut raisonnablement espérer voir suivre par les adolescents?(et d'autres).

III - ECHEC DES PRÉSERVATIFS DUS A UNE CONTAMINATION DIRECTE PAR LE VIH

A - CONTAMINATION DE LA SURFACE EXTÉRIEURE DU PRÉSERVATIF PAR LE VIH

Une autre raison pour laquelle les préservations peuvent ne pas protéger contre le VIH est que leur surface externe peut être contaminée soit par des secrétions porteuses de virus, au moment de l'installation du préservatif, soit par du sperme échappé du préservatif à la fin de l'acte sexuel. On a mis en évidence la présence du VIH dans les liquides prééjaculatoires44. Le virus est aussi présent dans différents liquides ou secrétions venant de l'appareil génital du partenaire male VIH positif durant la première partie du rapport sexuel, avant que l'érection ne permette l'installation du condom. Comment peut-on imaginer qu'un partenaire engagé dans un rapport sexuel soit suffisamment de sang-froid pour contrôler l'installation du préservatif sans en souiller la surface externe par quelque secrétion? Nous savons avec quel soin les chirurgiens mettent leurs gants avant une intervention, évitant tout contact entre la peau et la surface externe du gant. Pouvons-nous attendre un tel soin de la part des utilisateurs de préservatifs?

Les hommes sont en général bien protégés par les préservatifs. Mais les femmes sont bien plus exposées à la contamination, comme celle par le VIH présent à la surface externe du préservatif. Ceci est d'autant plus vrai que les femmes ont une infection vaginale (par défaut d'hygiène ou MST), ou, lors du premier rapport, lorsque l'hymen rompu expose la muqueuse à la pénétration d'un agent infectieux potentiel comme le VIH.

B - CONTAMINATION PAR LE VIH PRÉSENT DANS LES SECRÉTIONS PREEJACU LATOIRES

Jusqu'à présent on pensait que le VIH n'était présent que dans le sperme et le sang. Ilaria et coll. ont montré que le VIH est aussi présent dans les liquides prééjaculatoires qui passent dans l'urètre masculin avant que ne soit installé le préservatif45. Pour cet auteur les "liquides prééjaculatoires doivent être considérés comme des vecteurs potentiels dans la transmission du VIH-1". Pudney et coll. dans un autre article ont conclu qu'"il serait prudent de considérer le liquide prééjaculatoire comme potentiellement infectant, et donc d'éviter d'exposer les muqueuses à ce liquide dans la pratique du "sexe sûr"46.

On sait maintenant avec certitude que, chez un homme VIH séropositif, le virus est présent non seulement dans le sperme, mais aussi dans les secrétions qui précèdent l'éjaculation, avant que l'érection n'ait permis d'installer le préservatif47.

IV - TAUX D'ECHEC DU PRESERVATIF DANS LA PROTECTION CONTRE LE VIH

Les études sur l'effet protecteur du préservatif contre l'infection à VIH sont particulièrement riches en inconséquences méthodologiques qui rendent bien difficile les comparaisons entre ces études48. Seules certaines de ces études, concernant uniquement les couples VIH-discordant (un des partenaires VIH séropositif, l'autre séronégatif), peuvent être considérées comme conduites de façon scientifique.

A - STATISTIQUES PLUS OU MOINS FIABLES

La première remarque à faire, à propos des préservatifs, est que s'ils confèrent certes une protection contre le VIH, cette protection n'est pas totale. De nombreuses études ont montré que le risque de contract er l'infection à VIH malgré l'utilisation du préservatif masculin peut atteindre 15-16% et ces résultats ne peuvent être ignorés49.

En 1988 E.N.Ngugi et coll. distribuant gratuitement des préservatifs à une population de prostituées à Nairobi, Kenya, observèrent une augmentation consécutive de l'utilisation du préservatif par ces femmes et une diminution parallèle de la seroconversion au VIH dans cette population. Cependant 23 des 50 femmes qui utilisaient le préservatif devinrent malgré tout séropositives50. En 1987, Fischl, étudiant la contamination par le VIH dans les couples séro-discordants utilisant régulièrement le préservatif constata qu'une épouse sur dix devenait infectée par le virus du SIDA (10%)51. En 1988 N.Hearst, dans une étude faite au Californian Center for AIDS prevention, constata un taux de séroconversion de 10% dans un groupe d'homosexuels utilisant le préservatif52. Dans une autre série (J.Goerdent), le chiffre de séroconversion reporté monta à 17% - un pour six -53. En 1989 R.Detels et coll.54 étudiant le taux de séroconversion dans une population de 2915 VIH-séronégatifs hommes homosexuels pratiquant des relations ano-génitales, dans quatre centres du Multicentre AIDS Cohort Studyy (MACS) aux Etats Unis (Balti more, Chicago, Los Angeles, Pittsburg), trouvèrent, au cours des 24 mois de leur étude, une séroconversion chez 232 de ces sujets (taux de conversion de 8%). Ce taux s'élevait à 9.5 lorsque les sujets n'utilisaient pas de préservatifs et avaient plus de neuf partenaires (1587 hommes); il était de 5.96 lorsque les sujets utilisaient périodiquement un préservatif dans leurs rapports; il s'abaissait à 3,32 lorsque le préservatif était toujours utilisé (7 hommes contaminés sur 72). Ainsi le préservatif assurait bien une protection dans cette série, mais cette protection n'était pas complète. St.Moses et coll.55 suivant une cohorte de 1000 prostituées à Nairobi trouvèrent que les femmes qui utilisaient le préservatif voyaient leur risque de séroconversion diminuer par trois, avec aussi une réduction dans l'incidence de la gonorrhée et des autres MST (de 2,86 cas par femme en 1986 à 0,66 cas par femme en 1989). Ces auteurs pensaient que le préservatif prévenait ou au moins retardait l'infection à VIH chez les femmes non infectées, probablement en prévenant les MST. L'utilisation du préservatif diminue en effet les ulcérations génitales, en sorte que l'infectivité des femmes est réduite, même si elles n'utilisent pas toujours le préservatif. Dans une étude faite en Floride 56 sur des couples hétérosexuels utilisant le préservatif on trouva que 17% des partenaires des malades du SIDA furent contaminés par le VIH dans les 18 mois. En 1993 S.Weller57, dans une meta-analyse de 11 publications, donna un taux de protection contre le VIH par le préservatif de 69% (échec dans 31% des cas). S.Weller, dans la même étude, rappela que le même préservatif assurait une protection de 87% contre les grossesses.

R.Gordon, dans une revue de la question58, constate que le préservatif a plus d'échecs vis à vis du VIH que comme contraceptif, et ceci même chez des utilisateurs très motivés et utilisant le préservatif de façon experte. Ceci doit faire considérer, dit-il, le préservatif comme peu efficace pour une protection de longue durée dans le cadre d'un couple discordant. L'auteur conclut que la réduction de risque obtenue par l'usage du préservatif chez un individu donné est inadéquate. Cet auteur trouve en effet un taux d'infection par le VIH chez les personnes utilisant le préservatif allant de 8% à 23%, supérieur au taux d'échec de 10-30% du préservatif pour prévenir les grossesses. Un taux d'infection à VIH allant de 13 à 27% est reporté par April et Schreiner59 dans un autre article de synthèse. Ces auteurs disent qu'ils n'ont pas rencontré de risque de contamination inférieur à 10-20% chez les personnes utilisant le préservatif. Ils concluent que la supposition selon laquelle le préservatif donne une protection fiable contre le VIH est une dangereuse illusion. J.Kelly a récemment rappelé60 que l'usage du préservatif n'assure pas une protection totale aux partenaires sexuels, et que, dans les meilleures statistiques, on en reste à un taux de contamination de 6 pour 100 femmes utilisant au mieux le préservatif.

B - STATISTIQUES DANS LES COUPLES VIH SÉRODISCORDANTS

Les études les plus dignes de confiance concernent les couples monogames, stables, où l'un des époux est VIH-séropositif, l'autre étant VIH-séronégatif61. C'est dans ce type d'études que l'on trouve les taux de séroconversion les plus bas - de 0 à 22% - (Fischl:10 %; Goerdent: 17%) pour des périodes allant de six mois à trois ans lorsque les époux utilisent systématiquement un préservatif.

En 1994, I. de Vicenzi62 montra que dans les couples hétérosexuels stables la protection donnée par l'usage du préservatif pouvait atteindre 100%, une publication de promotion destinée à montrer que le préservatif était bien l'arme absolue que ses promoteurs prétendaient qu'il était. Pour arriver à un tel résultat, De Vicenzi avait rassemblé les résultats obtenus chez 378 couples suivis durant 20 mois dans dix centres différents de huit pays européens (France, Italie. Grèce, Hollande, Espagne, Belgique, Angleterre). Cependant, lorsque l'on regarde ses résultats, on constate qu'ils ne sont guère fiables: 74 de ces couples ne revinrent pas en consultation, 48 arrêtèrent toute relation sexuelle, 121 n'utilisèrent pas le préservatif. 124 couples seulement se montrèrent utilisateurs réguliers du préservatif.

Le taux de contamination dans les couples n'ayant pas recours au préservatif a été de 4.8% par personne et par année, 12,7% sur deux ans. Cela donne un risque de transmission par rapport sexuel vaginal non protégé de 0.7/1000. Les femmes étaient deux fois plus infectées que les hommes dans ces séries. On peut en déduire que dans un couple hétérosexuel ayant cent rapports sexuels non protégés par an, il y aurait une contamina tion par le VIH tous les 15 ans. La grande majorité de ces couples, bien que ne se protégeant pas par un préservatif lors de leurs rapports, n'observeraient donc pas de passage de l'infection à VIH de l'un à l'autre. Par contre la contamination par le VIH augmente fortement lorsqu'un des partenaires a une lésion génitale (infection ou érosion de la muqueuse génitale), avec un taux montant à 33 et même 40% en cas d'ulcérations évidentes.

Les 124 couples qui n'avaient pas d'ulcération ou d'infec tion des muqueu ses génitales et utilisèrent le préservatif durant les 20 mois de l'étude ne montrèrent pas de contamination. Donc le préservatif protège de l'infection au VIH. Mais l'auteur n'élimine pas la possibilité d'une telle infection, considérant que la taille de ce groupe n'était pas suffisante pour être significative, par rapport au nombre total de couples entrant dans l'étude.

En mai 1995 une étude italienne de 174 couples stables63, où le mari était séropositif, a montré un taux de séroconversion de 12% après un an de rapports sexuels non protégés, pour un taux de 2% lorsque les couples ont utilisé un préservatif (Consumers Report, may 1995, pp.320-325).

A partir de ces résultats on peut donc dire que le préservatif réduit la transmission du VIH dans les couples hétérosexuels stables ne pratiquant que des rapports vaginaux, mais sans offrir une protection absolue. Par contre l'échec du préservatif devient important lorsque le couple est homosexuel, lorsqu'il pratique des rapports anaux, lorsque la femme a une infection génitale ou lorsque le rapport n'était pas prévu, les jeunes et les partenaires sans soin n'utilisant pas le préservatif de façon correcte. Les études sur l'efficacité du préservatif sont difficile à analyser parce que bien des facteurs interviennent pour diminuer cette efficacité apparente. Tuliza et coll., par exemple, étudièrent 434 prostituées à Kinshasa (Zaire) à qui ils donnèrent des préservatifs tout en traitant les MST de ces personnes. Ils constatèrent une diminution impressionnante de la transmission du VIH, de 18% à 3% durant la période d'observation de deux ans. Cette diminution ne provenait pas de l'utilisation des préservatifs mais bien du traitement des MST64.

Des résultats sur la transmission du VIH durant les rapports hétérosexuels, on peut estimer que l'utilisation d'un contraceptif donne une réduction du risque de contagion de dix fois65. Etant donné que des taux d'infection aussi élevés que 70% ont été trouvés lors de rapports hétérosexuels non protégés, on peut en déduire que l'utilisation du préservatif réduit par un facteur de 2 à 5 le risque de transmission du VIH66. Frosner en conclut que les données actuellement disponibles montrent que l'effi cacité des préservatifs à protéger du VIH a été largement surestimée67.

C - L'ABSTINENCE EST LE MOYEN DE PREVENTION DU VIH LE PLUS EFFICACE

La question du niveau de protection conféré par les préservatifs est particulièrement importante dans les couples stables, mariés, monogames, sans partenaires extérieurs, où l'un est VIH séropositif et l'autre est séronégatif. C'est dans ce cas que las protection par le préservatif semble donner ses meilleurs résultats. Mais il est clair que le moyens le plus efficace pour éviter dans de tels couples la transmission du VIH de l'un à l'autre est l'abstention de rapports sexuels. C'est en fait ce que pratiquent dans la réalité environ un cinquième de ces couples discordants dans les pays européens (11-25%)68

Dans ces couples qui s'abstiennent, aucun cas de transmission du VIH n'a jamais été noté - de même d'ailleurs que chez les membres des familles qui soignent chez eux un malade du SIDA). Le seul conseil qu'on peut leur donner est d'éviter de partager la même brosse à dents ou le même rasoir électrique, et de pratiquer une hygiène corporelle normale.

Dans les couples qui ne s'abstiennent pas et utilisent le préservatif il a été rapporté des cas de transmission du VIH/SIDA, avec une très grande variabilité d'une statistique à l'autre. Dans ces couples, le pourcentage de transmission du VIH est cinq fois plus bas dans les couples qui utilisent toujours un préservatif que dans les couples qui n'en utilisent pas. Cette efficacité des préservatifs à protéger du VIH est du même ordre que leur efficacité à protéger des MST. Feldblum indique à partir d'études effectuées en Italie et en Afrique que le pourcentage de transmission du VIH dans les couples qui utilisent le préservatif est de 3,5 pour cent ans par couple, alors qu'il est de 10,1 pour cent ans par couple lorsque le préservatif n'est pas utilisé 69. La probabilité de la transmission du VIH dans les couples où l'un est VIH séropositif et l'autre est VIH séronégatif, et où les partenaires utilisent toujours le préservatif dans les meilleures conditions et avec expertise est du même ordre que la probabilité de concevoir un enfant malgré l'utilisation du préservatif.

CONCLUSION

Les études les plus exactes et les plus dignes de confiance montrent que l'index de protection donnée par les préservatifs se situe autours de 5 (c'est-à-dire qu'il y a cinq fois moins de chance d'être infecté par le VIH en utilisant un préservatif lors des rapports sexuels qu'en n'en utilisant pas). Ceci montre que les préservatifs donnent une protection effective contre l'infection à VIH lorsqu'ils sont utilisés par un couple stable, sans partenaires sexuels en dehors du couple, sans infections génitale ni érosion des muqueuses. Par contre, lorsqu'il existe une infection génitale, la protection donnée par le préservatif n'est pas suffisante, particulièrement si le préservatif est le principal (ou l'unique) moyen de prévention de l'infection à VIH. Il résulte des études les plus objectives et les plus sérieu ses70 que la qualité de barrière efficace contre le VIH attri buée au préservatif en latex ne repose pas sur une base scientifique71.

L'incapacité du préservatif à prévenir effectivement la diffusion du SIDA est montrée par les statistiques: si l'on suit, pour la France par exemple, les indications données par l'"Institut national d'études démographiques", qui donne les résultats les plus récents concernant l'épidémie du SIDA, on constate qu'il y a eu une progression constante dans les décès annuels attribuables au SIDA depuis 1987 (1000) jusqu'en 1995 (5000), que la contamination par le VIH n'a pas diminué malgré les campagnes d'information et de prévention par le préservatif, et que le pourcentage de "transmission d'origine inconnue" est toujours en augmentation dans ces statistiques, depuis 3% in 1984 jusqu'à 10% in 1995. De ces résultats on peut dire que le préservatif, même lorsqu'il est correctement utilisé, et avec soin, laisse ouvert un risque de transmission de 10%. Que dirait-on d'un modèle d'avion qui aurait un taux de défaillances inexpliquées de 10%?72.

Une dernière observation doit être faite à propos des préservatifs. La question du SIDA a été largement récupérée et exploitée par les médias et les associations anti-SIDA, dans les pays développés. Les journalistes, les artistes, les membres des associations antiSIDA devraient donc être les mieux protégés contre le SIDA, puisqu'ils se disent les mieux informés. La réalité montre juste le contraire. Ce sont ces catégories sociales qui demeurent les plus touchées par l'épidémie du SIDA, comme si la méthode de prévention qu'ils ne cessent de promouvoir les exposait davantage au VIH/SIDA que les autres personnes.

La Conférence de Vancouver a marqué un réel tournant à propos de l'utilisation des préservatifs contre le VIH. Les préservatifs n'ont pas fait parler d'eux lorsqu'on a évoqué les stratégies pour la prévention de la transmission du SIDA. Le Dr.Donna E.Shalala, le Secrétaire Américain de la Santé et des Service Humaines, parlant de la Conférence, a dit de façon explicite, au micro de CNN International que pour la prévention du SIDA "condoms cannot be used",mais, pour cet objectif, "only the vaginal creams and foams with antiviral effects". Ce retournement était certes du au lien qui a été montré entre l'utilisation du préservation et la survenue du cancer du sein. Mais il était aussi du à la reconnais sance implicite de l'effica cité relative des préservatifs dans la protection contre le VIH. Le Dr.Helen Gayle, un CDC Officer chargé de la prévention du SIDA et de sa détection, a justifié par l'efficacité actuelle de la tri-thérapie la déclaration enthousiaste qu'elle avait faite sur CNN en disant que "la prévention (contre le SIDA) n'était plus nécessaire". Cependant elle crut bon aussi d'ajouter: "The condom is ineffective". Le préservatif ne fut pratiquement pas mentionné dans les reportages de la Conférence par les mass media (CNN, ABC) et dans les rapports écrits durant et après la Conféren ce73.

En ce qui concerne la protection individuelle, on peut tenir pour valable la conclusion donnée par une récente revue, précise et amplement documentée, effectuée par l'AIDS Information Service de Zurich, Suisse74. Ces auteurs considè rent que l'opinion donnée par le C.D.C. d'Atlanta en 1988 est toujours valide75. La seule stratégie permettant une véritable et efficace prévention de l'infection à VIH est l'abstinence, ou le fait de n'avoir de relations sexuelles qu'avec un partenaire, non infecté par le VIH, en respectant la fidélité réciproque (c'est à dire dans le mariage)76. L'utilisation du préservatif de façon systématique, lors de chaque rapport sexuel réduit le risque de transmission de MST (maladies sexuellement transmissibles), mais ne l'élimine pas. Les personnes qui risquent d'être infectées par le VIH à cause de leur comportement, et les personnes déjà séropositives devraient savoir que l'utilisation d'un préservatif lors de chaque rencontre sexuelle n'élimine pas le risque de la transmis sion du VIH.

En 1993 le CDDC avait publié un update où, tout en poussant à l'utilisation du préservatif, il était reconnu que la stratégie la plus efficace pour prévenir le VIH demeurait l'abstinence, ou d'éviter les rapports avec les personnes VIH séropositi ves77. Mais l'affirmation du même CDC selon laquelle les préservatifs sont "highly effective" pour la prévention de l'infection à VIH n'est pas correcte sur le plan scientifique. Une prévention moyenne avec un index de prévention de seulement cinq ne peut être considérée comme très efficace.

En parlant avec une personne pour la conseiller à propos du SIDA et de sa prévention, il est important de considérer quel est l'avis qui aura le plus de chance d'être écouté et suivi, tout en étant le plus effectif dans la prévention de la diffusion de l'infection à VIH. Conseiller aux gens d'utiliser des préserva tifs dans leurs relations sexuelles n'est pas le meilleur avis, d'abord parce que bien des personnes ne le suivront pas, ou bien elles n'utiliseront le préservatif que de temps en temps, épisodiquement, ce qui les mettra à même de recevoir le VIH ou de le transmettre.

Il est meilleur de donner à la personne le meilleur avis concernant la prévention du VIH, c'est à dire, selon le statut de cette personne, ou un conseil d'abstinence, ou un conseil de n'avoir qu'un partenaire sexuel, VIH seronégatif, et d'être engagé avec ce partenaire à la fidélité récipro que. Des études effectuées en Allemagne ont montré que seule une modeste part de la population (4-6%) était prête à accepter d'utiliser des préservatifs dans leur vie sexuelle78. Dans des études sur des couples où l'un des partenaires était séropositif, avec de ce fait un risque de transmission du VIH important de l'un à l'autre, on a trouvé que seulement 51% de ces couples, qui n'étaient pas disposés à s'abstenir, utilisaient régulièrement des préservatifs. Ce pourcentage d'utilisateurs tombait à 12-50% dans d'autres statistiques79. Dans des statistiques plus éten dues il a été trouvé que seulement 24 couples sur 564 avec un partenaire séropositif (4%) avaient utilisé un contraceptif depuis leur premier rapport sexuel80.

C'est pourquoi le meilleur avis à donner aux couples où l'un des partenaires est séropositif est de s'abstenir de rapports sexuels. Encourager ces couples à utiliser des préservatifs serait faire fausse route, en donnant à ces couples un faux sens de sécurité alors même que leur usage discontinu du préservatif les met à risque.

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18 quoted by L.Thayer, AIDS and Adolescents, St Paul's Books, Boston, 1992, p.16.

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27 C.M. Roland, The Barrier Performance of Latex Rubber, Rubber World, vol.208, nº3, june 1993, fig.1A.

28 C.M.Roland, op.cit.,fig.2

29 Washington Post, July 3 1992, p.22

30 C.M.Roland, J.W.Sobieski, Rubber Chemistry and Technology, 1989, 62, 683

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34 H.Lestradet, op.cit., p.40.

35 H.Lestradet, op.cit., p.40

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45 G.Ilaria, J.L.Jacobs, B.Polsky, B.Koll, P.Baron, C.MacLow, D.Armstrong, P.N.Schlegel, Detection of HIV-1 DNA sequences in preejaculatory fluid, The Lancet, vol.340, decembre 12 1992, p.1469.

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